CFPC-LA - 환자 접수 양식

환자 정보

환자 이름 *

성

생년월일 *

성별 *

남성 여성 기타

키

피트 인치

몸무게

파운드

혈압

사고 날짜 *

사고 시간

통증 정보

통증의 종류:

욱신거림 찌르는 듯한 통증 둔한 통증 쑤시는 통증 꼬집는 듯한 통증 지속적인 통증

통증의 지속성

만성 (지속적인 통증) 급성 (현재 느낌)

다음 증상을 느끼십니까?

방사통

저림/무감각

찌릿찌릿함

통증이 바로 시작되었습니까?

아니오 예

아니오인 경우, 통증은 언제 시작되었습니까?

사고 유형

자동차 사고 미끄러짐 / 넘어짐 산업 재해 오토바이 운전자 보행자 자전거 운전자

기타 PI:

차량 정보

차량 손상 위치

아래 그림에서 차량이 손상된 부위를 눌러 표시해 주세요:

선택된 손상 부위:

선택된 부위가 없습니다

사고 상세 정보

사고 이후 두통, 어지러움, 구토 증상이 있었습니까?

두통 어지러움 구토

사고 이후 불안감이나 우울감을 느끼셨습니까?

불안 우울

수면에 어려움이 있습니까?

아니오 예

사고 당시 차량에 몇 명이 타고 있었습니까?

차량의 재산 피해 금액

$

전손 (Total Loss) 잘 모름

어느 도시, 어떤 도로에서 사고가 발생했습니까? occur in?

환자가 운전하던 차량 종류 (연식/제조사/모델) VS 상대방 차량

사고는 어떻게 발생했습니까?

의료 정보

영상 검사 없음

X-Ray

검사 부위:

MRI

검사 부위:

CT 촬영

검사 부위:

기타 영상 검사

현재 복용 중인 약 없음

약 이름:

현재 혈액 희석제(혈전 방지 약)를 복용 중이십니까?

(Warfarin, Heparin, Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran 등)

아니오

예

알레르기 (약, 동물, 음식 등) 없음

Penicillin

Iodine

Keflex

Aspirin

Codeine

Latex

Valium

Demerol

Erythromycin

기타:

과거 병력

없음

기타 질환:

과거 수술 이력

없음

마취 관련 합병증이 있었습니까?

아니오

예

여성 전용 항목

출산 경험이 있습니까?

아니오

예

예인 경우, 몇 명입니까?

제왕절개 - 몇 번?

자연 분만 - 몇 번?

이전 사고 이력

이전에 다른 사고를 당한 적이 있습니까?

아니오

예

이전 사고 # 1

언제?

사고 유형은?

설명:

생활 습관

흡연

비흡연자

흡연

하루 몇 개비 또는 몇 갑을 피우십니까?

음주

음주 안 함

가끔

자주

하루 몇 병 정도 마십니까?

가족력

가족 중에 건강 문제가 있는 사람이 있습니까?

없음

가족 구성원:

어머니

아버지

형제

자매

기타

질환 종류:

치료 종류

현재 치료

척추 지압/카이로프랙틱 치료

기간:

치료가 도움이 되었습니까?

아니오

예

예인 경우, 어떻게 도움이 되었는지 설명해 주세요:

침 치료 (Acupuncture)

기간:

치료가 도움이 되었습니까?

아니오

예

예인 경우, 어떻게 도움이 되었는지 설명해 주세요:

물리 치료

기간:

치료가 도움이 되었습니까?

아니오

예

예인 경우, 어떻게 도움이 되었는지 설명해 주세요:

기타 진료 의사

이번 사고로 다른 의사에게 진료를 받으셨습니까?

아니오

예

정형외과 의사

통증 클리닉 전문의

신경과 전문의

정신과 전문의

기타:

만성 통증 이력

사고 전부터 만성 통증(허리, 목, 무릎 등)이 있었습니까?

아니오

예

예인 경우, 자세히 설명해 주세요 (예: 만성 요통, 만성 경부 통증, 만성 무릎 통증 등):