CFPC-LA - Formulario de ingreso del paciente

Información del paciente

Nombre del paciente *

Apellido

Fecha de nacimiento *

Género *

Masculino Femenino Otro

Estatura

Pies Pulgadas

Peso

lb

Presión arterial

Fecha del accidente *

Hora del accidente

Información del dolor

Tipo de dolor:

Pulsátil Punzante Sordo Doloroso / Molesto Como pellizco Constante

Persistencia del dolor

Crónico (persistente) Agudo (en el momento)

¿Siente alguno de los siguientes?

Dolor irradiado

Entumecimiento

Hormigueo

¿El dolor comenzó de inmediato?

No Sí

Si respondió no, ¿cuándo comenzó el dolor?

Tipo de accidente

Accidente automovilístico Resbalón y caída Lesión laboral Motociclista Peatón Ciclista

Otro PI:

Información del vehículo

Zona de daño del vehículo

Marque en el vehículo dónde se dañó el auto tocando el diagrama:

Zonas de daño seleccionadas:

No hay zonas seleccionadas

Detalles del accidente

¿Comenzó a tener dolor de cabeza, mareos o vómitos después del accidente?

Dolor de cabeza Mareos Vómitos

¿Comenzó a tener ansiedad o depresión?

Ansiedad Depresión

¿Tiene dificultad para dormir?

No Sí

¿Cuántas personas iban en su vehículo?

Daños materiales de su vehículo

$

Pérdida total No está seguro

¿En qué ciudad y en qué calle ocurrió el accidente? occur in?

Tipo de vehículo que conducía el paciente (Marca/Modelo/Año) VS vehículo de la otra parte

¿Cómo ocurrió el accidente?

Información médica

Estudios de imagen Ninguno

Radiografía (X-Ray)

Parte del cuerpo:

Resonancia magnética (MRI)

Parte del cuerpo:

Tomografía (CT Scan)

Parte del cuerpo:

Otros estudios de imagen

Medicamentos actuales Ninguno

Medicamento:

¿Actualmente toma anticoagulantes?

(Warfarina, Heparina, Apixabán, Rivaroxabán, Dabigatrán, etc.)

No

Sí

Alergias (medicamentos, animales, alimentos) Ninguna

Penicilina

Yodo

Keflex

Aspirina

Codeína

Látex

Valium

Demerol

Eritromicina

Otro:

Antecedentes médicos

Ninguno

Otros problemas:

Antecedentes quirúrgicos

Ninguno

¿Ha tenido complicaciones con la anestesia?

No

Sí

Solo para mujeres

¿Tiene hijos?

No

Sí

Si respondió sí, ¿cuántos?

Cesáreas - ¿Cuántas?

Partos naturales - ¿Cuántos?

Accidentes previos

¿Ha estado involucrado en otros accidentes?

No

Sí

Accidente previo # 1

¿Cuándo?

¿Qué tipo de accidente?

Descripción:

Hábitos

Tabaquismo

No fumador

Fumador

¿Cuántos cigarrillos o cajetillas por día?

Alcohol

Sin consumo de alcohol

Ocasional

Regular

Botellas por día:

Antecedentes familiares

Problemas de salud en la familia del paciente

Ninguno

Miembro de la familia:

Madre

Padre

Hermano

Hermana

Otro

Tipo de problema:

Tipo de tratamiento

Tratamiento actual

Terapia quiropráctica

Duración:

¿Ayudó el tratamiento?

No

Sí

Si respondió sí, explique:

Acupuntura

Duración:

¿Ayudó el tratamiento?

No

Sí

Si respondió sí, explique:

Terapia física

Duración:

¿Ayudó el tratamiento?

No

Sí

Si respondió sí, explique:

Otros médicos

¿El paciente consultó a otro médico por este accidente?

No

Sí

Cirujano ortopédico

Manejo del dolor

Neurólogo

Psiquiatra

Otro:

Antecedentes de dolor crónico

¿El paciente tenía DOLOR CRÓNICO antes de este accidente o lesión?

No

Sí

Si respondió sí, explique (ej.: dolor lumbar crónico, dolor crónico de cuello, dolor crónico de rodilla, etc.):